Gesundheitskosten

Aktuell

«Ambulant vor stationär»: Vorgehen des Kantons Luzern vom Bundesrat bekräftigt

13.03.2017 – Der Kanton Luzern hat Anfang 2017 eine Liste mit 13 Spitaleingriffen publiziert, die künftig grundsätzlich nur noch ambulant durchgeführt werden sollen. Gemäss Antwort des Bundesrates in der nationalrätlichen Fragestunde ist das Vorgehen des Kantons Luzern rechtmässig. Damit ist die Umsetzung der Massnahme weiterhin auf Kurs. Der Kanton wird ab 1. Juli 2017 die Leistungsvergütung unter Berücksichtigung dieser Liste vornehmen.

Medienmitteilung: Vorgehen des Kantons Luzern vom Bundesrat bekräftigt 

Anfrage Nationalrat Franz Grüter: Kanton Luzern. Ambulant vor stationär (1)
Anfrage Nationalrat Franz Grüter: Kanton Luzern. Ambulant vor stationär (2)
Anfrage Nationalrat Sebastian Frehner: Kanton Luzern. Ambulant vor stationär (1)
Anfrage Nationalrat Sebastian Frehner: Kanton Luzern. Ambulant vor stationär (2)


Worum geht es?

Der Kanton Luzern will unnötige stationäre Spitalbehandlungen vermeiden. Ab Juli 2017 sollen bestimmte Behandlungen und Untersuchungen, welche auf einer Liste publiziert werden, von den Spitälern ambulant durchgeführt werden. Zudem müssen die Spitäler Spitaleintritte am Vortag einer Behandlung medizinisch begründen. Diese Massnahmen korrigieren Fehlanreize im heutigen Tarifsystem und entlasten schliesslich die Steuer- wie auch die Prämienzahler.

 

Dank dem medizinischen Fortschritt bleiben wir länger gesund. Viele ehemals tödliche Krankheiten sind heute kontrollierbar oder heilbar. Moderne Therapien verhindern Krankheiten präventiv. Gentechnik,  Stammzellenforschung und Biotechnologie bergen ein riesiges Potential.

Diese Errungenschaften bedeuten steigende Gesundheitskosten für die Krankenversicherer und die öffentliche Hand. Für den Kanton Luzern stellt sich das Aufwandwachstum bis 2020 wie folgt dar (Anstieg 2012–2020: 37 Prozent):

*Hinweis: Der kantonale Anteil an den stationären Kosten wurden von 2012 bis 2017 von 50 auf 55 Prozent erhöht (2014 sank der Anteil zwischenzeitlich auf 49 Prozent). Zudem ist seit 2016 bei den Ausgaben auch der kalkulatorische Zins für das Dotationskapital LUKS und lups enthalten (15,7 Mio. Fr.).

Warum steigen die Kosten?

Der Kostenanstieg im Gesundheitsbereich ist zum einen systembedingt: Mit der neuen Spitalfinanzierung stieg u.a. die Beteiligung des Kantons Luzern an den Kosten für stationäre Behandlungen seit 2012 von 50 auf heute 55 Prozent*. Zum anderen steigen aufgrund des medizinischen Fortschritts die Behandlungskosten, und es gibt Fehlanreize. Kostentreiber sind vor allem stationäre Behandlungen (mit Spitalaufenthalt). Aus diesem Grund will der Kanton Luzern künftig ambulante Behandlungen (ohne Spitalaufenthalt) noch gezielter fördern.

Zudem steigt die Nachfrage wegen der hohen Anspruchshaltung der Bevölkerung. Dies zeigt z.B. die starke Zunahme der Untersuchungen mit MRI (Magnetresonanztomographie) und CT (Computertomografie) zwischen 2005 und 2011. 


Wer bezahlt?

Die Bevölkerung beteiligt sich direkt an den Gesundheitskosten mit den Beiträgen an die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Allerdings decken alle Krankenversicherer zusammen nur einen Teil der gesamten Gesundheitskosten ab – nämlich etwa 42 Prozent.

Die Kosten der stationären Spitalbehandlungen in allen öffentlichen und privaten Kliniken werden seit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung 2012 zwischen den Kantonen und den Krankenversicherungen nach einem fixen Kostenteiler aufgeteilt (vorausgesetzt, das Spital steht auf einer kantonalen Spitalliste; Kantone beteiligen sich nicht an Leistungen aus der Zusatzversicherung). Seit 2017 muss sich der Kanton Luzern mit 55 Prozent an allen inner- und ausserkantonalen Klinikaufenthalten finanziell beteiligen. Weiter kommen die Kantone zusammen mit dem Bund für die Prämienverbilligung auf.

Zusätzlich sind folgende Mitfinanzierer wichtig:

  • Gemeinden (Restfinanzierung bei Pflegeheimen und Spitex)
  • Selbstzahler (Kostenbeteiligung, Selbstbehalt, Direktkauf, Zahnarzt usw.)
  • andere Versicherungen: Unfall, IV, Militär, Haftpflicht

Wie berechnen sich die Kosten?

Mit der neuen Spitalfinanzierung werden die Leistungen der Spitäler im stationären Bereich seit 2012 über leistungsbezogene Fallpauschalen vergütet. Die Höhe dieser Pauschale berechnet sich anhand der Tarifstruktur der Swiss DRG AG (Aktiengesellschaft, gegründet durch die Leistungserbringer, Kantone und Versicherer) und einem Basispreis, den Krankenversicherer und Spitäler gemeinsam jährlich aushandeln. Der Kanton genehmigt den Basispreis oder legt ihn fest, wenn sich die Parteien nicht einigen können.

Bei der Berechnung der Fallpauschale wird der Spitalaufenthalt anhand von bestimmten Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet und mit einem Kostengewicht versehen. Wird dieses mit dem Basispreis multipliziert, ergibt sich daraus die leistungsbezogene Fallpauschale. Das folgende Video erklärt die Berechnung anhand eines konkreten Beispiels:


Wer kontrolliert die Kosten?

Gemäss Gesetz sind die Krankenversicherer verpflichtet zu prüfen, ob die in den Spitälern erbrachten Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Der Kanton Luzern führt parallel eine Rechnungs- und Leistungskontrolle. Er kontrolliert pro Jahr rund 60'000 Spitalrechnungen nach definierten Kriterien (z.B. Wohnort). Aus den dabei korrigierten Fehlern resultieren jährlich Einsparungen von rund 2 Millionen Franken.

Ab Juli 2017 überprüft der Kanton Luzern zudem, ob bestimmte Behandlungen und Untersuchungen, die auf einer Liste publiziert werden und die in aller Regel ambulant durchgeführt werden können, von den Spitälern auch tatsächlich ambulant durchgeführt werden. Ausnahmen müssen zwingend medizinisch begründet werden. 


Warum ambulant vor stationär?

Es gibt medizinische Leistungen, die ambulant und stationär in derselben Qualität erbracht werden können. Anhand von 13 ausgewählten Eingriffen hat das Beratungsunternehmen PriceWaterhouseCoopers (PWC) berechnet, dass stationär erbrachte Spitalbehandlungen im Durchschnitt 2,3 Mal teurer sind als ambulante. Damit die Gesundheitskosten nicht noch weiter steigen, haben neben dem Kanton auch die Krankenversicherer und die Patienten ein grosses Interesse daran, dass Behandlungen, die in der gleichen medizinischen Qualität ambulant erbracht werden können, nicht stationär erbracht werden und damit unnötig Kosten generieren.

Das Beispiel zeigt, dass eine ambulante Arthroskopie des Knies mit 2'350 Franken nicht einmal halb so teuer ist wie eine stationäre Behandlung, welche mit total 5'250 Franken zu Buche schlägt:

Bei Patienten mit einer Privatversicherung (Zusatzversicherung) ist der Preisunterschied zwischen ambulanten und stationären Behandlungen besonders gross. So verteuert sich die stationäre Arthroskopie des Knies mit einer Zusatzversicherung um 7'200 (Halbprivat) respektive 9'890 Franken (Privat). Damit ist bei letzterer die Vergütung  gegenüber der ambulanten Behandlung rund 6 mal höher

Für die Spitäler ist dies ein Anreiz, Zusatzversicherte vermehrt stationär zu behandeln. Krankenversicherer stehen vor dem Problem, dass sie Kunden mit Zusatzversicherungen den stationären Aufenthalt verbieten müssten. So zeigt sich denn auch, dass die Wahrscheinlichkeit, dass eine Arthroskopie des Knies stationär durchgeführt wird, bei Zusatzversicherten deutlich höher ist als bei allgemein versicherten Patienten. Die folgende Grafik zeigt die Wahrscheinlichkeit für einen stationären Aufenthalt (Arthroskopie des Knies, max. 3 Tage) je versicherter Spitalklasse und Altersgruppe:

 

Wie zurückhaltend in der Schweiz auf ambulante Eingriffe gesetzt wird, zeigt auch folgender Länder-Vergleich (Anteil spitalambulanter Eingriffe an allen chirurgischen Eingriffen in Spitälern im Jahr 2007):


Wie geht es weiter?

Regierungsrat Guido Graf

Regierungsrat Guido Graf

Um diesem Fehlanreiz bei den stationären Behandlungen entgegenzuwirken, verlangt der Kanton eine Mitsprache- und Kontrollmöglichkeit bei der Entscheidung ambulant/stationär.  Ab Juli 2017 überprüft der Kanton, ob bestimmte​ ambulante Behandlungen und Untersuchungen, welche auf einer Liste publiziert werden, von den Spitälern auch tatsächlich ambulant durchgeführt werden. Ausnahmen müssen zwingend medizinisch begründet werden. Zudem müssen die Spitäler Spitaleintritte, welche bereits am Vortag einer Behandlung erfolgen, ebenfalls medizinisch begründen. «So können wir unnötige Kosten vermeiden, ohne dass die medizinische Qualität darunter leidet, und leisten einen aktiven Beitrag, das Kostenwachstum im Gesundheitswesen einzudämmen», sagt Gesundheits- und Sozialdirektor Guido Graf. Der Kanton Luzern rechnet aufgrund dieser Prüfung jährlich mit rund 3 Millionen Franken Einsparungen.


Was sind die Risiken?

Auf Bundesebene gibt es derzeit zwei politische Forderungen:

  • Kantone sollen sich künftig auch an den Kosten für die ambulante Spitalversorgung beteiligen. Dies verlangt eine Motion der CVP-Fraktion im Nationalrat. Eine solche Änderung wäre für den Kanton Luzern mit erheblichen Mehrkosten verbunden.

    Der Regierungsrat ist gegen diese Neuerung. Er ist der Meinung, dass wegen Fehlanreizen nicht das System geändert werden soll, sondern die Fehlanreize zu korrigieren sind. Eine Massnahme dazu ist die Förderung von «ambulant vor stationär».

  • Motion von nationalrätin Ruth Humbel (CVP/AG) zur monistischen Spitalfinanzierung: Bis heute beteiligen sich die Kantone und Krankenkassen getrennt und teilweise unabhängig voneinander an der Finanzierung des stationären Bereichs. Mit der monistischen Spitalfinanzierung soll die Finanzierungsverantwortung ausschliesslich bei einem Akteur, den Krankenkassen, liegen. Kantone würden z.B. einen Beitrag (je nach Höhe der Gesundheitskosten) in den Risikoausgleich einzahlen.

    Der Kanton Luzern ist bereit, Vorschläge für eine Optimierung der Steuerungs- und Finanzierungssysteme im Gesundheitswesen zu prüfen respektive zu entwickeln. Wichtig ist dem Regierungsrat, dass die Kantone auch bei einem Systemwechsel in der Verantwortung bleiben und dazu über die nötigen Instrumente verfügen.

    Sprachregelung Steuerung und Finanzierung der Gesundheitsversorgung